Descripción del servicio
GSF es un servicio para la tramitación de expedientes generados en el ámbito del Convenio para la atención de asistencia sanitaria futura derivada de accidentes de tráfico entre entidades y servicios de salud públicos, y en el ámbito del Protocolo de regularización entre entidades aseguradoras.
El Convenio regula las normas para el pago a los servicios de salud públicos del gasto de asistencia sanitaria futura en atención a lesionados en accidentes de circulación.
El Protocolo de regularización establece las reglas para la reclamación entre entidades de los importes satisfechos en aplicación del Convenio.
OBJETIVOS DEL SISTEMA
- Sistematizar la aplicación de las normas de procedimiento del Convenio y de las normas del Protocolo de regularización entre entidades.
- Reducir los costes de gestión y tramitación de expedientes y facturas generados en aplicación del Convenio y del Protocolo.
USUARIOS
- Servicios de Salud adheridos al Convenio.
- Entidades Aseguradoras adheridas al Convenio.
- Consorcio de compensación de seguros.
- Miembros de la comisión de Vigilancia y arbitraje.
Requisitos funcionales.
- Automatizar las normas de procedimiento del Convenio.
- Permitir el intercambio de la documentación requerida para la gestión del pago.
- Incorporar controles para evitar la duplicidad en los pagos.
- Informar a las entidades aseguradoras de vehículos implicados en un siniestro de la existencia de gasto sanitario futuro en la atención a un lesionado.
- Aplicar los criterios establecidos en convenio para el cálculo de los importes de GSF; en función de las tablas de Baremo, concurrencia de secuelas y forma de pago
- Automatizar el procedimiento de recobro entre entidades de importes abonados a los servicios de salud.
- Facturación electrónica en nombre de los Servicios de Salud.
- Liquidación vía bancaria de pagos a los Servicios de Salud.
- Compensación multilateral entre entidades aseguradoras.
Componentes
Protocolos de gestión
Protocolo 1: Reclamaciones entre entidades aseguradoras y Servicios de salud para la facturación de los gastos de asistencia sanitaria futura de los lesionados en accidentes de tráfico.
Protocolo 2: Recobros entre entidades aseguradoras de pagos realizados en aplicación del Convenio según normas del Protocolo de regularización.
Reglamentos
Las normas de procedimiento de un servicio de tramitación se definen en base a los protocolos de gestión y determinan la forma de operar entre los participantes. En el sistema se traducen en un reglamento de mensajes codificado donde se establece: comunicaciones entre los intervinientes, posibles respuestas a cada una de las comunicaciones, plazos de respuesta y si procede, las acciones que genera el servicio en el caso de que no se conteste en plazo (caducidades).
Facturación electrónica
Las facturas generadas por los Servicios de Salud son firmadas electrónicamente, con certificado digital emitido por autoridad de certificación. Las facturas permanecen custodiadas durante un periodo mínimo de 5 años. El sistema de almacén de facturas electrónicas (SAFE) permite: consultar las facturas emitidas, descargar e imprimir factura en diversos formatos y verificar la originalidad e integridad de la factura.
Liquidación de pagos
Las facturas aceptadas se liquidan de forma automática con la periodicidad establecida. Por entidad aseguradora, servicio de salud y periodo se calcula un importe a pagar que es cargado vía recibo en la cuenta de la entidad aseguradora y abonado vía transferencia en la cuenta del servicio de salud.
Compensación multilateral
Los importes aceptados en el procedimiento de regularización entre entidades se compensan de forma automática con la periodicidad establecida. Por entidad aseguradora, se calcula el saldo resultante asociado a las reclamaciones gestionadas en el periodo: sobre la deudora se carga un recibo por el saldo deudor; la acreedora recibe una transferencia por el saldo acreedor.
Requisitos no funcionales
- Cumplimiento de las políticas corporativas en materia de seguridad integral de la información: mecanismos de autentificación y control de acceso; trazabilidad y auditoría; registro electrónico de transacciones; encriptación y certificación de las comunicaciones; copias de seguridad.
- Cumplimiento estricto de requerimientos LOPD.
- Alta disponibilidad: 24 h./día x 7 días/semana.